In questa breve raccolta si è cercato di mettere insieme le informazioni più importanti per capire quali siano i meccanismi di azione delle più comuni IST (chlamydia, gonorrea, sifilide, papillomavirus ed herpes). Troverete in questo excursus i sintomi associati più comuni, le conseguenze a cui possono portare le varie infezioni e le popolazioni maggiormente colpite.

Come detto nell’articolo collegato – Piccola guida per orientarsi nel mondo delle IST – ricordate che tutte le IST o le loro manifestazioni sono trattabili, per cui niente paura!

 

CLHAMYDIA – Chlamydia Trachomatis

La Chlamydia Trachomatis è un batterio che può infettare sedi diverse a seconda dell’attività sessuale (faringe, ano, vagina o pene) e causa appunto l’infezione da chlamydia.

L’infezione da chlamydia è la più comune infezione batterica a trasmissione sessuale e, secondo l’OMS, l’incidenza globale è maggiore nelle persone AFAB con un picco tra i 15-19 anni e 20-24 anni.

Le infezioni genitali dovute a Chlamydia sono asintomatiche in circa il 70% delle persone AFAB e nel 50% di quelle AMAB.

Quando sono presenti sintomi legati chlamydia non complicata, essi si manifestano entro la prima e la terza settimana da contagio e comprendono:

• Perdite vaginali anomale, disuria e sanguinamento post-coitale e intermestruale nelle persone AFAB
• Perdite uretrali e disuria, talvolta accompagnate da dolore testicolare nelle persone AMAB

Nonostante, se non trattate, la maggior parte delle infezioni genitali si risolva spontaneamente senza conseguenze, in alcuni casi invece, possono causare gravi complicanze, soprattutto nelle persone AFAB giovani e/o a seguito di infezioni ripetute.

Le principali conseguenze sono legate al fatto che la chlamydia può risalire dal distretto vaginale a quello uterino e delle tube causando la malattia infiammatoria pelvica (PID) che può causare endometrite, salpingite e ascesso tubo-ovarico: tutte infiammazioni che possono determinare infertilità.

Nelle persone AMAB, per lo stesso meccanismo, può insorgere un’epididimite (infiammazione dell’epididimo). Un’altra complicanza, legata a uno specifico sierotipo della chlamydia, è il linfogranuloma venereo, che determina la diffusione dell’infezione a livello dei linfonodi regionali e che, se non trattata, può portare a fistola rettale o a stenosi.

Le infezioni in sedi non genitali sono comuni e possono interessare:

• L’infezione rettale può manifestarsi con perdite rettali, dolore rettale o sangue nelle feci, ma nella maggior parte dei casi è asintomatica. Nel caso in cui l’infezione si complicasse può insorgere una proctite.
• Le infezioni orofaringee possono manifestarsi con faringite e lieve mal di gola, ma i sintomi sono rari.

Infine, l’infezione da chlamydia in gravidanza è associata a parto pretermine e basso peso alla nascita e i neonati di madri affette da chlamydia possono essere infettati al momento del parto, con conseguente congiuntivite neonatale e/o infezione nasofaringea che può portare a polmonite.

Il trattamento della chlamydia prevede:

• Terapia antibiotica prescritta da un medicə
• Invio dei partner sessuali degli ultimi 6 mesi
• Controllo dopo 1 mese dalla terapia (Test of Cure)

 

GONORREA – Neisseria Gonorreae

La gonorrea è causata dalla Neisseria gonorrhoeae un batterio che, come la chlamydia, è spesso asintomatico e che si può contrarre in sedi diverse a seconda dell’attività sessuale (ano, vagina, pene, faringe).

È la seconda infezione batterica a trasmissione sessuale (IST) più comune al mondo e in questo caso invece si ha l’incidenza maggiore nelle persone AMAB.

La coinfezione con Chlamydia trachomatis viene rilevata nel 10-40% dei casi di persone affette da gonorrea.

In generale, l’infezione gonococcica è asintomatica nella maggior parte dei casi. Se sintomatica, solitamente il periodo di incubazione è di 2-7 giorni e si presenta con:

• Nelle persone AMAB con uretrite e sintomi di secrezione uretrale e/o bruciore durante la minzione
• Le persone AFAB riportano sintomi aspecifici come perdite vaginali anomale, disuria, disturbi addominali inferiori e dispareunia (dolore durante i rapporti)
• Per quanto riguarda le infezioni rettali occasionalmente lə pazientə lamentano dolore o perdite anali
• Nelle infezioni faringee possono verificarsi lievi mal di gola e faringiti

Le infezioni non trattate di solito si risolvono spontaneamente, ma, nelle persone AFAB, possono portare a complicazioni gravi come nel caso della chlamydia (vedi sopra). Nelle persone AMAB, un’infezione uretrale non trattata può portare a epididimite, stenosi uretrale e infertilità, considerando che, anche in questo caso, il rischio di complicazioni aumenta con le infezioni ripetute.

I neonati di madri con infezione gonococcica possono essere infettati al momento del parto, con conseguente congiuntivite neonatale che può a sua volta portare a cicatrici e cecità.

Il trattamento della gonorrea prevede:

• Terapia antibiotica prescritta da un medicə
• Invio dei partner sessuali degli ultimi 3 mesi
• Controllo dopo 1 mese dalla terapia (Test of Cure)

 

Sifilide – Treponema Pallidum

La sifilide è un’infezione batterica a trasmissione sessuale (IST) causata dal Treponema pallidum, che provoca una notevole morbilità e mortalità.

L’OMS stima che il tasso di incidenza globale per lə giovanə tra i 15 e 49 anni sia lo stesso nelle persone AFAB e AMAB, circa 1,5 casi ogni 1000 persone.

La sifilide si trasmette attraverso:

• il contatto sessuale con lesioni infettive delle mucose o della pelle abrasa,
• tramite trasfusione di sangue
• per via transplacentare durante la gravidanza

Se non trattata, la malattia dura molti anni ed è suddivisa in fasi che non sempre sono riconoscibili attraverso la sola interpretazione dei sintomi! 

In genere, la prima fase (sifilide primaria) dopo il contagio si manifesta dopo un periodo di incubazione che vai dai 9 ai 90 giorni, con una tipica lesione solitaria e indolore nel sito di infezione (vagina, ano, pene o anche in sede extragenitale) che successivamente si ulcera e, anche se non trattata, regredisce spontaneamente entro 3-10 settimane, nonostante invece la malattia progredisca, passando al secondo stadio dopo circa 4-8 settimane.

La sifilide secondaria è tipicamente caratterizzata da un’eruzione cutanea che può variare notevolmente ma che colpisce, in modo caratteristico, i palmi delle mani e le piante dei piedi. Ad essa si può associare uno stato generale di malessere, febbre con linfonodi ingrossati. L’eruzione cutanea è spesso simmetrica e non pruriginosa, ma può avere diverse manifestazioni e può essere talmente minima da essere trascurata. Anche in questa fase, i sintomi e i segni della sifilide secondaria si risolvono spontaneamente, anche senza trattamento, e se non vengono trattati il paziente passa allo stadio latente.

La sifilide latente è diagnosticabile solo attraverso un controllo del sangue, in cui risulta la sierologia positiva per la sifilide senza sintomi o segni clinici. La sifilide latente è spesso classificata in due fasi, in base al tempo trascorso dall’infezione primaria: latente precoce e tardiva.

La trasmissione sessuale avviene tipicamente solo durante:

• L’infezione primaria
• L’infezione secondaria
• L’infezione latente precoce.

Circa il 25% delle persone con sifilide svilupperà le sequele cliniche tardive della sifilide terziaria, che può colpire qualsiasi sistema d’organo fino a 30 anni o più dopo l’infezione. Le principali manifestazioni della sifilide terziaria sono la malattia neurologica (neurosifilide), la malattia cardiovascolare (cardiosifilide) e le lesioni gengivali (sifilide gommosa).

In gravidanza La trasmissione è di solito devastante per il feto nei casi in cui l’infezione materna non viene individuata e trattata tempestivamente.

Le infezioni da sifilide primaria sono in genere causa di esiti molto gravi in circa il 50% delle gravidanze, compresa la morte del feto.

La sifilide congenita è tuttavia prevenibile e la sua eliminazione può essere raggiunta attraverso l’attuazione di efficaci strategie di screening e trattamento precoce della sifilide nelle persone in gravidanza, considerando che il rischio di esiti infausti diminuisce drasticamente se il trattamento viene proposto entro il secondo trimestre di gravidanza.

Il trattamento della sifilide prevede:

• Terapia antibiotica prescritta da un medicə
• Invio dei partner sessuali degli ultimi 3 mesi fino ai 2 anni (in base alla diagnosi primaria, secondaria, latente precoce o tardiva)
• Controllo dopo 3 mesi dalla terapia (Test of Cure)

 

HPV – Papillomavirus 

l’HPV è sicuramente l’infezione più comune nelle persone sessualmente attive. Considerando il fatto che, nella maggior parte dei casi, è completamente asintomatico, la maggior parte delle persone non è consapevole del processo infettivo, favorendone così una grande diffusione, soprattutto nella popolazione AFAB.

La trasmissione avviene per contatto diretto di mucose infette, per cui anche utilizzando protezioni di barriera non sempre è possibile evitare l’infezione da papillomavirus.

Esistono più di 100 ceppi di papillomavirus, di cui circa 40 sono risultati associati a patologia e che, in base al genoma, vengono differenziati in due categorie:

• Ceppi responsabili delle lesioni benigne (condilomi ano-genitali), come ad esempio i ceppi n. 6 e 11;
• Ceppi che possono causare lesioni a carattere maligno (pre-invasive ed invasive), come ad esempio i ceppi n. 6 e 18. Tra questi ceppi, quelli che impattano di più in termini di salute e frequenza sono quelli responsabili del tumore alla cervice (collo dell’utero), nonostante esistano ceppi che possono causare tumori anche in altre sedi (pene, vulva, vagina, orofaringe, ano)

L’infezione da HPV è molto frequente nella popolazione: si stima infatti che fino all’80% delle persone AFAB e il 70% delle persone AMAB sessualmente attive si infetti nel corso della vita con un virus HPV, soprattutto fino ai 25 anni.

È importante sapere che, come per quasi tutte le IST:

Infezione ≠ Malattia

Per cui, il decorso clinico dell’infezione non sempre esita nello sviluppo della malattia (benigna o maligna che sia) ma dipende dall’equilibrio che si instaura tra l’ospite e il virus.

La maggior parte delle infezioni da HPV è transitoria e il virus viene debellato spontaneamente dal sistema immunitario senza sviluppare effetti patogeni.

Il 60-90% delle infezioni da HPV, incluse quelle da ceppi oncogeni, si risolve spontaneamente entro 1-2 anni dal contagio. La persistenza dell’infezione virale è invece la condizione necessaria (ma non sufficiente!) affinché ci sia l’evoluzione verso il carcinoma. In caso di infezione persistente, il tempo che intercorre tra l’infezione e l’insorgenza delle lesioni precancerose è di circa 5 anni, mentre quello che intercorre per l’insorgenza del carcinoma cervicale può essere di decenni (20-40 anni).

Ci sono dei fattori che favoriscono la persistenza dell’infezione e che ne determinano la progressione verso lesioni neoplastiche, tra cui:

• Fumo di sigaretta
• Contraccettivi orali
• Numerosi parti
• Altre IST

La buona notizia è che il tumore della cervice uterina è la prima neoplasia ad essere riconosciuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come totalmente riconducibile ad una infezione ed è quindi eliminabile attraverso una efficace strategia basata sulle vaccinazioni e sulla diagnosi precoce.

I condilomi o verruche genitali sono una problematica molto diffusa che genera paura e confusione. Abbiamo appurato come i condilomi non siano lesioni pre-invasive e che quindi non possano in nessun modo evolvere in patologie tumorali. Detto ciò, sono una condizione che non sempre è accompagnata da sintomi invalidanti, se non prurito e discomfort. Il trattamento dei condilomi consiste nella loro rimozione che può avvenire attraverso l’uso diverse tecniche (crioterapia, diatermocoagulazione, trattamenti topici). Considerando che la guarigione dal condiloma non significa necessariamente guarigione dall’infezione, le verruche genitali possono recidivare e l’HPV ad esse associato può continuare ad essere trasmesso, anche se meno frequentemente.

La diagnosi dei condilomi è clinica, basata quindi sulla valutazione delle caratteristiche delle lesioni.

La diagnosi invece di lesioni a carattere maligno a livello del collo dell’utero nelle persone AFAB viene effettuata attraverso il PAP test (Test di Papanicolau) che prevede la raccolta di un campione di materiale cervicale (a livello del collo dell’utero) analizzato con tecniche specifiche.

Un altro test che è stato introdotto negli ultimi anni è l’HPV test, ossia la ricerca del DNA virale, tendenzialmente effettuata sempre a livello del collo dell’utero nelle persone AFAB, proprio perché associato a maggior rischio di patologia tumorale.

Nonostante i tumori da HPV nelle persone AMAB siano meno frequenti, in caso di lesioni sospette a livello del pene è sempre necessario chiedere il consulto di unə specialistə. Così come, se si hanno rapporti anali ricettivi (pene-ano), è necessario sottoporsi a controlli periodici da unə specialistə proctologə, in modo da prevenire il tumore all’ano (che nell’80-85% dei casi è correlato all’infezione da HPV).

Ad oggi esiste una vaccinazione che copre per 9 ceppi dell’HPV, quelli che sono più frequentemente associati a neoplasie della cervice e all’insorgenza di lesioni benigne come i condilomi. La vaccinazione è consigliata alle persone AFAB tra i 9 e i 12 anni ma negli ultimi anni si sta estendo anche alle persone AMAB. È possibile inoltre recuperare la vaccinazione, possibilmente entro i 26 anni, gratuitamente. Per ogni informazione più specifica trovate il link alla pagina dell’IStituto Superiore di Sanità sulle vaccinazioni.

(https://www.epicentro.iss.it/tumori/CancerDayHpv)

Il trattamento dell’HPV prevede:

• Trattamento delle lesioni benigne (condilomi) o di quelle pre-cancerose sotto indicazione di unə medicə
• Non è necessario inviare i contatti in quanto è difficile stabilire le tempistiche dell’infezione (potrebbe risalire a molto tempo prima della manifestazione dei sintomi)
• In ogni caso, effettuare nelle persone AFAB lo screening per il tumore al collo dell’utero (PAP TEST) secondo le indicazioni ministeriali: dai 25 ai 30 anni ogni 3 anni e dai 30 anni in poi effettuare l’HPV test ogni 5 anni.

 

HSV – Herpes virus

L’Herpes simplex è un virus molto comune che si può trasmettere anche durante i rapporti sessuali per semplice contatto, e quindi anche con l’utilizzo di protezioni di barriera come il condom.

In generale, l’herpes simplex si divide in due ceppi:

• Herpes di tipo 1 (HSV-1), che causa tipicamente un’infezione orale non trasmessa per via sessuale. Tuttavia, l’HSV-1 può anche essere trasmesso ai genitali attraverso il sesso orale ed è sempre più noto come causa di infezione genitale da HSV, soprattutto nei Paesi ad alto reddito. Si stima che nel 2012, a livello globale, 140 milioni di persone abbiano contratto un’infezione genitale da HSV-1.
• Herpes di tipo 2 (HSV-2), che è la causa più comune di ulcere genitali in molti Paesi. Si stima che nel 2012 si siano verificate 19,2 milioni di nuove infezioni da HSV-2 tra gli adulti e gli adolescenti di età compresa tra i 15 e i 49 anni in tutto il mondo, con i tassi più alti tra i gruppi di età più giovani. L’HSV-2 è un’infezione che dura tutta la vita e il tasso di infezione da HSV-2 è costantemente più alto nelle persone AFAB rispetto alle persone AMAB, probabilmente a causa di farro biologici che lə rendono più suscettibili.

In generale, sia che l’infezione a livello genitali sia portata da HSV-1 o HSV-2 i sintomi sono simili: nel 10-25% delle persone, dopo circa 4-7 giorni dopo l’esposizione sessuale, si ha la comparsa di piccole papule/vescicole a livello dei genitali esterni, del perineo e/o dei glutei caratterizzate da bruciore, dolore e prurito. Oltre a questi sintomi, è possibile avere febbre, mal di testa, dolori articolari e malessere in generale.

Non sempre però il primo episodio è sintomatico, e per questo è quindi difficile fare una diagnosi precoce ed evitare i successivi contagi.

L’infezione da herpes, una volta contratta, dura tutta la vita e non è possibile curarla.

La gestione di questa infezione è legata alla manifestazione dei sintomi che, dopo il primo episodio, possono recidivare, a prescindere dal fatto che ci sia stato contatto sessuale o meno.

In base ai sintomi, non è possibile distinguere un’infezione da HSV-1 o 2 ed è quindi necessario effettuare dei test di laboratorio per differenziarle.

La maggior parte delle persone presenta una o più recidive sintomatiche entro un anno dal primo episodio sintomatico di infezione da HSV-2, mentre è possibile che ne sviluppi meno con l’infezione da HSV-1.

Quello che rende quest’infezione molto difficile da gestire è che l’herpes può essere trasmesso (anche se in un minor numero di casi) anche quando asintomatico.

Quindi, se una persona ha contratto l’herpes ma non ha mai manifestato sintomi e per questo non ha mai avuto una diagnosi e/o un trattamento, può comunque trasmettere l’herpes aə nuovə partner.

Oltre alla trasmissione sessuale (per contatto), l’herpes si può trasmettere anche durante la gravidanza e, più frequentemente durante il parto, sempre per contatto delle mucose infette con il feto.

Le infezioni neonatale da herpes sono molto complesse e possono causare danni irreversibili, sia alle mucose che al sistema nervoso.

Per questo motivo, essendo l’infezione da herpes così difficile da diagnosticare, così comune e, per fortuna (quando diagnosticata tempestivamente) così ben gestibile, è fondamentale che, se state pianificando una gravidanza, valutiate la possibilità di farvi testare anche per l’herpes, a livello sierologico (anticorpi su sangue).

Il trattamento dell’herpes prevede:

• Farmaci topici o sistemici prescritti da unə medicə
• Non è necessario inviare i contatti in quanto difficile stabilire le tempistiche dell’infezione (potrebbe risalire a molto tempo prima della manifestazione dei sintomi)
• Controlli periodici per gestire le recidive

 

Appendice: epidemiologia

Dal 1991 al 2021, il Sistema di sorveglianza ha segnalato un totale di 151.384 nuovi casi di IST. Nel 2021, le segnalazioni sono aumentate del 17,6% rispetto al 2020. Nell’intero periodo, il 71,8% dei casi di IST è stato diagnosticato nelle persone AMAB e il 28,2% nelle persone AFAB. L’età mediana dei soggetti segnalati è stata di 32 anni: in particolare, per le persone AFAB è stata di 30 anni e per le persone AMAB di 33 anni.

Fino al 2021, le patologie più frequenti sono state:

• Condilomi ano-genitali
• Sifilide latente
• Herpes genitale

In generale, negli ultimi anni (fino al 2021) c’è stato un progressivo aumento delle diagnosi di infezioni di chlamydia, gonorrea e sifilide. Spesso questo aumento si è riscontrato maggiormente nelle persone MSM.

Per approfondire potete seguire il sito https://www.epicentro.iss.it/ist/epidemiologia-italia.

 

Ostetrica Anita Fortunato

 

Riferimenti bibliografici

• WHO GUIDELINES FOR THE Treatment of Chlamydia Trachomatis, 2016
• WHO GUIDELINES FOR THE Trearment of Neisseria Gonorreae, 2016
• WHO GUIDELINES FOR THE Trearment of Syphilis, 2016
• Tiplica GS, Radcliffe K, Evans C, Gomberg M, Nandwani R, Rafila A, Nedelcu L, Salavastru C. 2015 European guidelines for the management of partners of persons with sexually transmitted infections. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015
• Le Infezioni Sessualmente Trasmesse: aggiornamento dei dati dei due Sistemi di sorveglianza sentinella attivi in Italia al 31 dicembre 2021, Notiziario ISS, Volume 36 n. 5, Maggio 2023
• Istituto Superiore di Sanità – EpiCentro – L’epidemiologia per la sanità pubblica – Infezione da HPV e cervicocarcinoma
• Ministero della Salute – prevenzione in ogni fase della vita – Screening oncologici – Screening per il tumore al collo dell’utero
• https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/hpv.htm
• https://www.airc.it/cancro/informazioni-tumori/guida-ai-tumori/tumore-dellano